Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты компенсации
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
Горноуральского городского округа, оказание мер
социальной поддержки которым относится к ведению
Российской Федерации

_____________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _____________________________________ _____________________________________ от___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающего(ей) _____________________ _____________________________________ (адрес регистрации, адрес проживания) _____________________________________ _____________________________________ (паспортные данные)

Заявление Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату ______________________________________________________________________ (указать конкретно какие расходы: по оплате жилого помещения, коммунальных услуг) _______________________________________________________________________ Контактный телефон _____________________________________________________ Способ выплаты мне компенсации: 3. Ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций _______________________________________________________________________ (указать организацию) Согласен _____________________________________________(подпись заявителя) 4. Перечисление на банковский счет в кредитной организации ______________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации) Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________ Согласен _______________________________________(подпись заявителя) О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней. Прилагаемые документы: 8) _____________________________________________________________________ 9) _____________________________________________________________________ 10) ____________________________________________________________________ 11)____________________________________________________________________ 12)____________________________________________________________________ 13)____________________________________________________________________ 14)____________________________________________________________________ Дата __________________ Подпись заявителя ____________________________________ Я, ____________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 7. Фамилия, имя, отчество; 8. Дата рождения; 9. Адрес места жительства; 10. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 11. Информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; 12. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно, Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления. "___"_____________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) Заявление принял: "___"____________ 200_г. ________________________________ (подпись специалиста) Регистрационный номер _____________________