Приложение 22. Подписной лист

Приложение 22

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Нижнетагильской городской Думы 4 марта 2012 года Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения ________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N _________________
гражданина ______________ ____________________, (гражданство) (фамилия, имя, отчество)	родившегося _____________, (дата рождения)
работающего _____________________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий) проживающего ____________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:		____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат	____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.