Приложение 4. Заявление

Приложение 4

	В Избирательную комиссию города Нижний Тагил (окружную избирательную комиссию по выборам депутатов Нижнетагильской городской Думы одномандатного избирательного округа N __________) от гражданина Российской Федерации ___________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата)
Заявление. Даю согласие на назначение меня доверенным лицом избирательного объединения (кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу) ________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. кандидата) при проведении выборов депутатов Нижнетагильской городской Думы. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и Избирательного кодекса Свердловской области, в том числе регулирующими статус и деятельность доверенного лица, ознакомлен. Ограничений, предусмотренных пунктом 3 статьи 58 Избирательного кодекса Свердловской области, не имею. О себе сообщаю следующее: Дата рождения: _____________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________ Образование: _______________________________________________________ Паспорт: ___________________________________________________________ Основное место работы или службы, должность, род занятий: ________________ Адрес места жительства: _____________________________________________ Телефон: ___________________________________________________________
Подпись _________________ "____" __________________ 20__ г.