Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на размещение рекламной конструкции

Приложение 3
к Положению о порядке заключения
договоров на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции с использованием
муниципального имущества и земельных
участков на территории городского округа
Верхняя Пышма

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на размещение рекламной конструкции 1. Наименование заявителя ____________________________________________. 2. Место нахождения __________________________________________________. 3. ОГРН ____________________________________________________________. 4. Дата регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________. 5. ИНН _____________________________________________________________. 6. Банковские реквизиты: р/с _________________ в _________________________ _________________________________________________________________________. 7. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) ________ _______________________________________, тел. ________________. 8. Адрес и (или) координаты места размещения рекламной конструкции __________ _________________________________________________________________________. 9. Владелец рекламной конструкции ______________________________________ _________________________________________________________________________. 10. Собственник объекта недвижимого имущества, используемого для монтажа рекламной конструкции ______________________________________________________. 11. Законный владелец (балансодержатель, доверительный управляющий и т.д.) объекта недвижимого имущества, используемого для монтажа рекламной конструкции __________________________________________________________________________. 12. Тип и основные характеристики рекламной конструкции (размеры, материалы, тип крепления, размеры рекламной конструкции, площадь информационного поля и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 13. Условия установки рекламной конструкции _____________________________ ________________________________________________________________________. 14. Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на размещение которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на соответствующей территории 15. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции с "___" ________________ 20___ года по "___" ________________ 20___ года. Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с действующим Положением о порядке заключения договоров на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с использованием муниципального имущества и земельных участков на территории городского округа Верхняя Пышма, а сведения, которые указаны в настоящей заявке, правдивы и точны. Опись прилагаемых документов:
Подпись ________________ М.П.	Фамилия _______________________ Должность ______________________ Дата "___" ______________ 20___ года
Согласовано:
МУ "Комитет ЖКХ"	_________ подпись	____________________ Ф.И.О.
Балансодержатель	_________ подпись	____________________ Ф.И.О.
Соответствующее подразделение органов внутренних дел, ответственное за обеспечение безопасности дорожного движения	_________ подпись	____________________ Ф.И.О.
Главный архитектор ГО Верхняя Пышма	_________ подпись	____________________ Ф.И.О
Другие органы	_________ подпись	____________________ Ф.И.О.
	_________ подпись	____________________ Ф.И.О.
	_________ подпись	___________________ Ф.И.О.