Приложение 4. Разрешение на размещение рекламной конструкции на территории городского округа Верхняя Пышма

Приложение 4
к Положению о порядке заключения
договоров на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции с использованием
муниципального имущества и земельных
участков на территории городского округа
Верхняя Пышма

РАЗРЕШЕНИЕ на размещение рекламной конструкции на территории городского округа Верхняя Пышма 1. Наименование заявителя ____________________________________________. 2. Место нахождения __________________________________________________. 3. ОГРН ____________________________________________________________. 4. Дата регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________. 5. ИНН _____________________________________________________________. 6. Банковские реквизиты: р/с ___________________________________________ в _______________________________________________________________. 7. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) _________ _________________________________, тел. _________. 8. Адрес и (или) координаты места размещения рекламной конструкции __________ _________________________________________________________________________. 9. Владелец рекламной конструкции ______________________________________ _________________________________________________________________________. 10. Собственник объекта недвижимого имущества, используемого для монтажа рекламной конструкции ______________________________________________________. 11. Законный владелец (балансодержатель, доверительный управляющий и т.д.) объекта недвижимого имущества, используемого для монтажа рекламной конструкции __________________________________________________________________________. 12. Тип и основные характеристики рекламной конструкции (размеры, материалы, тип крепления, размеры рекламной конструкции, площадь информационного поля и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 13. Условия установки рекламной конструкции ______________________________ _________________________________________________________________________. 14. Срок размещения рекламной конструкции с "___" ________________ 20___ года по "___" ________________ 20___ года. 15. Реквизиты записи в едином реестре мест размещения рекламных конструкций на территории городского округа ______________________________________________. 16. Перечень органов и организаций, согласовавших установку: _________________________________________________________________________; _________________________________________________________________________.
Регистрационный номер Дата регистрации "___" ____________ 20__ года Председатель комитета по управлению имуществом администрации городского округа Верхняя Пышма	____________ подпись	_____________ Ф.И.О.