Приложение N 7.5. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение) об ответственности за сокрытие контактных лиц

Приложение N 7.5
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение) об ответственности за сокрытие контактных лиц Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________________ (ФИО иностр. гражданина) Уведомлен(а), о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения _______________ Я уведомлен(а), что являюсь источником инфицирования других лиц, мне разъяснены вопросы о путях передачи указанного заболевания и в случае выявления фактов умышленного заражения мною других лиц я буду привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством РФ Я обязуюсь предоставить информацию о контактных лицах и уведомлен(а), что за сокрытие (умышленное искажение данной информации) буду привлечен к ответственности ФИО контактных лиц: 1. 2. 3. Дата _________________ ФИО врача _______________________________, подпись ________________________ Подпись иностранного гражданина ____________________________________________ * заполняется в одном экземпляре, который вклеивается в амбулаторную карту