Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 июня 2011 г. N 650-п "О совершенствовании системы организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства и подготовки документов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации" (утратил силу)
- Приложение N 8. Отчетные формы
- Приложение N 8.4. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, получивших акт медицинского освидетельствования
Приложение N 8.4. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, получивших акт медицинского освидетельствования
Приложение N 8.4
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п
|
Директору ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр"
Штамп лечебного учреждения
Список
- (Г) год формирования списка ________________________ - (ММ) месяц формирования списка ________________________ - (ДД) день формирования списка ________________________ - (ККК) уникальный код медицинского учреждения ________________________ |
|
Фамилия (РУС) |
Имя (РУС) |
Отчество (РУС) |
Фамилия (англ.) |
Имя (англ.) |
Дата рожде ния |
Место рождения |
Страна |
Национальный паспорт (серия) |
Национальный паспорт (номер) |
Национальный паспорт (дата выдачи) |
Ф.И.О. врача, выдавшего акт медицинского освидетельствования |
Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ |
Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ |
Номер акта медицинского освидетельствования |
Дата выдачи акта медицинского освидетельствования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись руководителя ЛПУ _______________________________________ |