Приложение N 8.5. Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к вич иностранных граждан и лиц без гражданства за период

Приложение N 8.5
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Бланк учреждения	Главному врачу ГУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ Подымовой А.С. ___________________________________ или руководителю филиала ГУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ по ___________________________________ управленческом округу
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ СЕРТИФИКАТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБСЛЕДОВАНИЙ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ЗА ПЕРИОД С 25 _________________ (ПРЕДЫДУЩЕГО МЕСЯЦА) ПО 24 _________________ (ОТЧЕТНОГО МЕСЯЦА* 200___ Г. В (НАЗВАНИЕ ЛПУ) ______________________________

N п/п	Ф.И.О. обследуемого лица (полностью)	Гражданство	Паспортные данные	Место проживания и место регистрации в Свердловской области		Дата забора крови	Результат (при ВИЧ + диагноз по МКБ-10)	N сертификата	Дата выдачи сертификата	Ф.И.О. врача, выдавшего сертификат
				фактически проживает	зарегистрирован

Руководитель уполномоченного ЛПУ __________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Печать учреждения