Приложение N 7.4. Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза

Приложение N 7.4
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Штамп лечебного учреждения Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза N направления ____________ На дообследование в _______________________________________________________ (наименование учреждения, адрес) направляется гражданин ____________________________________________________ ________________________________________________________________, у которого (ФИО полностью печатными буквами) в ходе медицинского освидетельствования __________________ выявлено заболевание (дата освидетельствования) (подозрение) ______________________________________________________________ (указать диагноз) Передано предварительное экстренное извещение (дата ______________, N ________) Дата выдачи направления ________________________ Подпись иностранного гражданина __________________ ФИО врача _______________________________, подпись ________________________ М.П. * направление заполняется в 2-х экземплярах. Один экземпляр отдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.