Приложение N 7.1

Приложение N 7.1
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Бланк учреждения Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (ВИЧ-инфекции), определенного перечнем постановления Правительства РФ от 02.04.2003 г. N 188 от ___ дня ____________ месяца ______ года N __________ Настоящим подтверждается, что у гражданина _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью печатными буквами) Дата рождения ______________________ Гражданство ________________________ паспорт N _____________________________ Адрес временного проживания (регистрации) ____________________________________ _________________________________________________________________________ Миграционная карта N ______________________ В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для населения (по коду МКБ-10) ____________________________________________ Результаты лабораторных исследований: ИФА ______________________ от ______________________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности ______________________ Иммунный блотинг ______________________ от ______________________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности ______________________ Дотестовое консультирование проведено (дата) ______________________ Послетестовое консультирование проведено (дата) ______________________ ФИО врача-инфекциониста ______________________ Подпись ______________________ Личная печать врача ФИО подпись руководителя (заместителя) учреждения М.П.

Бланк учреждения Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (туберкулеза), определенного перечнем постановления Правительства РФ от 02.04.2003 г. N 188 от ___ дня _______________ месяца ______ года N _________ Настоящим подтверждается, что у гражданина _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью печатными буквами) Дата рождения ______________________ Гражданство ______________________ паспорт N ___________________________ Адрес временного проживания (регистрации) ____________________________________ Миграционная карта N ______________________ В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для населения (по коду МКБ-10) ______________________ Результат клинического осмотра (дата) ______________________ Результаты инструментальных исследований (дата, виды исследований) ______________ _________________________________________________________________________ ФИО врача-фтизиатра ______________________ Подпись ______________________ Личная печать врача ФИО подпись руководителя (заместителя) учреждения М.П.

Бланк учреждения Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (инфекций, передающихся половым путем), определенного перечнем постановления Правительства РФ от 02.04.2003 г. N 188 от ___ дня _______________ месяца ______ года N _________ Настоящим подтверждается, что у гражданина _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью печатными буквами) Дата рождения ________________________ Гражданство ________________________ паспорт N _____________________________ Адрес временного проживания (регистрации) ____________________________________ Миграционная карта N ________________________ В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для населения (по коду МКБ-10) ________________________ Результат клинического осмотра (дата) ________________________ ИФА ________________________ от ________________________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности ________________________ Реакция микропреципитации ___________________________ от ________________________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности _______________________ ФИО врача-дерматовенеролога ________________________ Подпись ________________________ Личная печать врача ФИО подпись руководителя (заместителя) учреждения М.П.