Приложение N 8.2. Отчет по иностранным гражданам и лицам без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования выявлены инфекционные заболевания (подозрения на инфекционные заболевания)

Приложение N 8.2
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Бланк учреждения Отчет по иностранным гражданам и лицам без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования выявлены инфекционные заболевания (подозрения на инфекционные заболевания) за ____________________________

ФИО иностранного гражданина	предварительный диагноз	дата установления диагноза	дата передачи предварит. экстренного извещения	дата направления на дообследование, N направления	Результат дообследовния		Дата передачи окончательного экстренного извещения
					диагноз снят да/нет	диагноз установлен (указать)

* предоставляется к 1 числу следующего за отчетным месяца в адрес руководителей ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер", ОГУЗ "Свердловский областной кожно-венерологический диспансер", а также в Комиссию Министерства здравоохранения Свердловской области по принятию решения о целесообразности лечения иностранных граждан и лиц без гражданства
Врач, ответственный за заполнение формы	_________________ (ФИО)	__________ (подпись)
Дата заполнения формы __________________________