Приложение N 8.6. Информация о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение)

Приложение N 8.6
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Бланк учреждения Информация о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение) Настоящим информирую, что Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Пол _____ Дата рождения _________________ Гражданство ____________________ Серия, N паспорта _________________________________________________________ Место временной регистрации _______________________________________________ Место жительства _________________________________________________________ в ходе медицинского освидетельствования которого в _________________________________________________________________________ (название уполномоченного ЛПУ) выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения _________________________________________________________________________ отказался предоставить информацию о контактных лицах (умышленно исказил данную информацию) Подпись руководителя ЛПУ __________________