Приложение N 5. Формы документов, подтверждающих прохождение медицинского освидетельствования и формы врачебных свидетельств, оформляемых при дообследовании в специализированных учреждениях

Приложение N 5
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 июня 2011 г. N 650-п

Формы
документов, подтверждающих прохождение медицинского освидетельствования и формы врачебных свидетельств, оформляемых при дообследовании в специализированных учреждениях

Штамп лечебного учреждения

AКТ N _____________
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОПАСНЫХ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ (ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ, ТУБЕРКУЛЕЗА, СИФИЛИСА, ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ И НАРКОМАНИИ)

Я, _________________________________________ настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________________

Дата (число, месяц, род) и место рождения (date of birth and birthplace)

_________________________________________________________________________

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport

_________________________________________________________________________

Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast)

_________________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

_________________________________________________________________________

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation)

По заключению нарколога ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача-нарколога)

___________________________________ от ____________________________ 200__ г.

(указать учреждение)

рентгенолога ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога)

___________________________________ от ____________________________ 200__ г.

(указать учреждение)

дерматовенеролога ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога)

___________________________________ от ____________________________ 200__ г.

(указать учреждение)

у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании и он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и предусмотренных Перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.

Печать

дата

SIGNATURE

Подпись врача

Подпись обследованного

Акт действителен в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма
сертификата по результатам обследования на наличие антител к ВИЧ у иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении на получение разрешительных документов на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР
07.04.1988, с дополнениями Постановления
Правительства РФ от 25.11.1995 N 1158

Штамп лечебного учреждения

СПРАВКА N ______________
CERTIFICATE
of test on antibodies to HIV
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что

(Name of doctor, фамилия врача)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________________

Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)

_________________________________________________________________________

Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast)

_________________________________________________________________________

Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)

_________________________________________________________________________

Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation)

was tested on ___________________________________

был проверен (date) (дата)

_________________________________________________________________________

Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом

Печать

дата

SIGNATURE

Подпись врача

Подпись обследованного

Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование.

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.