Приложение. Информированное добровольное согласие на проведение тестирования

Приложение
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 25 ноября 2011 г. N 1884
"О проведении тестирования обучающихся
общеобразовательных учреждений, учреждений
начального и среднего профессионального
образования Режевского городского округа
на выявление фактов употребления психоактивных
веществ в 2011-2012 учебном году"

Информированное добровольное согласие на проведение тестирования Я, нижеподписавшийся (аяся), ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне тестирования методом (нужное подчеркнуть): иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок) _________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г.	________________________ (подпись гражданина - законного представителя)	/_____________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: _______________________________________________________________________ (медицинский работник)