Приложение N 4. Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации, выборах главы, выборах депутатов Думы

Приложение N 4
к постановлению
Избирательной комиссии
Свердловской области
от 27 декабря 2011 г. N 34/219

Экземпляр N ______ ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫБОРЫ ГЛАВЫ _______________________________ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ДУМЫ _______________________________ 4 марта 2012 года СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ по избирательному участку N ________ ___________________________________________________________________, (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации, выборах главы ___________________, выборах депутатов Думы _________________

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______ __________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

СТРАНИЦА N ____ КНИГА N _____

N п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ:				ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
					ПРЕЗИДЕНТА РФ	ГЛАВЫ ______	ДЕПУТАТОВ ДУМЫ
							ЕДИНЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ОКРУГ	ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ОКРУГ N _____

	Выборы Президента РФ	Выборы главы _____	Выборы депутатов Думы _____ единый избирательный округ	Выборы депутатов Думы _____ избирательный округ N _____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ	_____	_____	_____	_____
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ		__________________

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _____ ________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

СТРАНИЦА N ___

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ _______________________________ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ __________________________________ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
(по состоянию на ___.02.2012 г.) МП Общее число избирателей, включенных в список избирателей, по состоянию на 18.00 03.03.2012 г. составляет: _____________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
МП
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

	Выборы Президента РФ	Выборы главы _____	Выборы депутатов Думы _____ единый избирательный округ	Выборы депутатов Думы _____ избирательный округ N _____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)	______	_____	______	______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ	_____	_____	_____	_____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ	_____	_____	_____	_____
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ		_____	_____	_____

КНИГА N ________ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _________, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ _______________________________ (1).
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ	________ (подпись)	____________ (фамилия, инициалы)
МП
1 Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.