Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 декабря 2011 г. N 475 "Об утверждении форм заявок СМО на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи в рамках ТП ОМС" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательных расчетов с медицинскими организациями
Приложение N 2. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательных расчетов с медицинскими организациями
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 27 января 2012 г. N 23 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 30 декабря 2011 г. N 475
(с изменениями от 27 января 2012 г.)
|
|
Директору Территориального фонда ОМС Свердловской области Шелякину В.А.
от______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), _______________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала) |
|
ЗАЯВКА
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________N_______ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ___________2012 г. | |
Сведения о страховой медицинской организации
|
Наименование показателя |
N строки |
Значение показателя |
|
Численность застрахованных лиц, человек |
01 |
|
|
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. |
02 |
|
|
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. |
03 |
|
|
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. |
04 |
|
|
Итого, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+стр.03-стр.04) |
05 |
|
|
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской организации (филиала) ______________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. дата |