Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению

Главе администрации городского округа Краснотурьинск ____________________________ от __________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________ ____________________________ (паспортные данные) ____________________________ (место фактического проживания) ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ В связи с изъятием жилого помещения, расположенного по адресу: ____________ __________________________________________________________________________ принадлежащего мне на праве собственности в размере __________________________, (указать размер доли жилого помещения) __________________________________________________________________________ (указать наименование, номер и дату решения об изъятии жилого помещения) __________________________________________________________________________ зарегистрировано __________________________________________________________ (указать дату регистрации данного решения) Прошу предоставить ___________________________________________________ (указать выкупную цену или жилое помещение) ________________________ (дата, подпись, расшифровка)