Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения заявлений
о частичной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

_______________________________________ (наименование уполномоченного органа) _______________________________________ _______________________________________ от _____________________________________ (Ф.И.О. полностью) _______________________________________, проживающего(ей) _______________________ _______________________________________ (адрес регистрации, адрес проживания) _______________________________________ _______________________________________ (паспортные данные) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату ______________________ ________________________________________________________________________ (указать конкретно, какие расходы: по оплате жилого помещения, коммунальных услуг) Контактный телефон __________________________________________________ Способ выплаты мне компенсации: 1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций ___________ ________________________________________________________________________ (указать организацию) согласен ___________________________ (подпись заявителя) 2) перечисление на банковский счет в кредитной организации _________________ (реквизиты кредитной организации) Реквизиты счета в кредитной организации _________________________________ ________________________________________________________________________ согласен _______________________ (подпись заявителя) О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней. Прилагаемые документы: 1) ____________________________________________________; 2) ____________________________________________________; 3) ____________________________________________________; 4) ____________________________________________________; 5) ____________________________________________________; 6) ____________________________________________________.
Дата ________________	Подпись заявителя ______________________________
я, __________________________________________________________________, (Ф. И. О.) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; 6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" ______________ 20___ г. Заявление принял: "___" ______________ 20___ г. Регистрационный номер ___________		______________________ (подпись заявителя) ______________________ (подпись специалиста)