Приложение N 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1178-П

Входящий номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)		от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)		от _________________________________
		В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ от _________________________________ (полное наименование юридического лица, ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя) адрес: _____________________________ телефон: ____________, факс: _________ адрес электронной почты ______________
Заявление о прекращении медицинской деятельности ____________________________________ выдана лицензия N ____________________ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя, юридический адрес) от "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г., выданная ____________ (наименование лицензирующего органа) на осуществление медицинской деятельности. (лицензируемый вид деятельности) В соответствии с п. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ________________________________ (полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя) уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность с "___" ______________ 20___ г.
"___" ____________ 20___ г. М.П.	Руководитель организации-заявителя ________________ ФИО, подпись