Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1178-П

Входящий номер: _____________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица); Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N __________
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ______ _____________________________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___" ______________ 20___ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя _________________________ ФИО, должность, подпись

	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________________________________________ Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

РАБОТЫ (УСЛУГИ) выполняемые:	Примечание
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи:
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении скорой помощи по:
а) при осуществлении скорой специализированной помощи:
5) при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи по:
6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)	_________________________________ (ФИО, подпись)
М.П. "___" ________________ 20___ г.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии ______________________ представил, а лицензирующий орган ______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии "___" ________________ 20___ г. за N ____________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке:
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
4.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности*
5.	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. *
8.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.*
9.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.*
10.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) возможности выполнения лицензионных требований и условий.*
11.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование.

* копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал: _____________________ ___________________________________ ФИО, должность, подпись М.П.	Документы принял: ___________________ ФИО, должность, подпись

Памятка лицензиату

В соответствии с Федеральным Законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензионные требования и условия - это совокупность требований, которые установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения целей лицензирования. Соответствие соискателя лицензии этим требованиям является необходимым условием для предоставления лицензии, их соблюдение лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:

Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;

б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

в) наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);

д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;

е) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

ж) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;

з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);

и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;

к) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;

л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

В отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии, или лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии при выполнении новых работ, оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, лицензирующим органом проводятся документарные проверки и внеплановые выездные проверки без согласования в установленном порядке с органом прокуратуры.

Срок принятия лицензирующим органом решения о предоставлении (переоформлении) лицензии или об отказе в ее предоставлении (переоформлении) исчисляется со дня поступления в лицензирующий орган надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов, соответствующих требованиям Федерального Закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ________________________________________________________________________ Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект. 1. Медицинская техника 1.1 Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

1.2 Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

1.3 Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Примечание:

Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии

Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям _______________________________________________ (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	ФИО врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей /уполномоченных и ИП)

"___" ________________ 20___ г.

____________________________________ (подпись руководителя учреждения или ИП) ____________________________________ (подпись руководителя Отдела кадров)