Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата*/копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 3
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1178-П

Входящий номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
Регистрационный номер: ______________ (заполняется лицензирующим органом)	от _________________________________
	В Министерство здравоохранения Свердловской области ___________________________________ ___________________________________ (полное наименование заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата*/копии лицензии, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" ________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) ________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат*/копию лицензии на медицинскую деятельность. (нужное подчеркнуть)
"___" ______________ 20___ г. М.П.	Руководитель организации-заявителя _______________ ФИО, подпись
* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии и платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.