Приложение N 2. Заявление для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 3 ноября 2011 г. N 1179-П

Входящий номер:______________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от_____________________
Регистрационный номер:________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от_____________________
	В Министерство здравоохранения Свердловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный N______, выданного________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с_____________ по_________________ в связи с: * реорганизацией юридического лица в форме преобразования * изменением наименования юридического лица или имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем * реорганизацией юридических лиц в форме слияния * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес:	1. Адрес:
		Вид обособленного объекта	Вид обособленного объекта
			Виды работ, осуществляемых на объекте ____________________ 2. 3. 4. 5.
		Виды работ, осуществляемых на объекте ____________________ 2. 3. 4. 5.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан	Выдан
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи	(орган, выдавший документ) Дата выдачи
		Бланк: серия	Бланк: серия
		N	N
8.	ИНН
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
11.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице__________________________________________________________________, ФИО, должность руководители юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании_____________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. * Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___"______________ 20__ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя_____________________ ФИО, должность, подпись

Опись документов Настоящим удостоверяется, что_______________________________, представитель ФИО лицензиата______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "___"_________ 20__ г. за N__________________ нижеследующие документы, для переоформления лицензии на Фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий*
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал:____________________ __________________________________ ФИО, должность, подпись	Документы принял:________________ _______________________________ ФИО, должность, подпись М.П.

Перечень оборудования для осуществления фармацевтической деятельности ________________________________________________________________ Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект

Описание	Помещения аптечного учреждения/предприятия								Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)	Документ, подтверждающий право пользования оборудования***
	Торговый зал	Для хранения лекарственных средств	Для хранения иных групп	Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность	Производственные помещения
					Ассистентская	Дистилляциоиная	Асептическая	Стерилизационная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Расположение в здании*
Площадь
Холодильное оборудование**
Шкафы
Стеллажи
Поддоны
Термометры/ Гигрометры
Соблюдение сохранности

МП ФИО и подпись руководители________________________________________________ * - указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов ** - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации *** - предоставляются копии документов, заверенные руководителем

Министерство здравоохранения Свердловской области

Сведения о профессиональной подготовке специалистов фармацевтической организации

N п/п	ФИО	Занимаемая должность	Стаж работы по специальности	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы; сертификат - дата выдачи, специальность)
				диплом об образовании	сертификат специалиста	усовершенствование	категория
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись руководителя__________________________ МП

Входящий номер:______________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от_____________________
Регистрационный номер:________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от_____________________
	В Министерство здравоохранения Свердловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный N_______, выданного____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с________________по________________ в связи с: * прекращением осуществления деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанным в лицензии, выполнение которых прекращается Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Вид объекта, на котором прекращается деятельность, либо прекращается выполнение (оказание) работ (услуг)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором прекращается деятельность либо выполнение (оказание) работ (услуг)		Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается
	1. Аптечные организации
	Аптека готовых лекарственных форм			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Структурные подразделения медицинских организаций:			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	Аптека готовых лекарственных форм			хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения изготовление
				лекарственных препаратов, в том числе асептических
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Амбулатория			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерско-акушерский пункт			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Индивидуальные предприн имател и			розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
				хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
				изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
				отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
				перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Дата прекращения осуществления деятельности либо выполнения (оказания) работ (услуг)
8.	ОГРН
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения_______________ Адрес налоговой инспекции________ _______________________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице__________________________________________________________________ ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании______________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. *Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012 г.).

"___"______________ 20__ г. М.П.

Руководитель/представитель организации-заявителя_____________________ ФИО, должность, подпись

Опись документов Настоящим удостоверяется, что_______________________________, представитель ФИО лицензиата______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "___"_________ 20__ г. за N__________________ нижеследующие документы, для переоформления лицензии на Фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий*
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал:____________________ __________________________________ ФИО, должность, подпись	Документы принял:________________ _______________________________ ФИО, должность, подпись М.П.