Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 17 ноября 2011 г. N 1255-п
Анкета
по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний*
Территория_____________________________________________________________ Учреждение здравоохранения______________________________________________ Выезд на предприятие: ДА / НЕТ (подчеркнуть) Анкетирование первичное / повторное (подчеркнуть) Дата анкетирования _____________________201__ г.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общие сведения
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: |
Возраст (полных лет): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Электронный адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N страхового полиса: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поведенческие показатели
Напротив соответствующего ответа ставится галочка V | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Курение
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
Курите ли Вы в настоящее время? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
Если нет, перейдите к вопросу 7 |
||||||||||||||||||||||||||
2 |
Курите ли Вы ежедневно? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
Если нет, перейдите к вопросу 5 |
||||||||||||||||||||||||||
3 |
Сколько лет Вы курите ежедневно? |
Число лет |
||||||||||||||||||||||||||||||||
4 |
Сколько в среднем сигарет/папирос в день Вы курите? |
Число сигарет/папирос |
||||||||||||||||||||||||||||||||
5 |
Вы хотели бы бросить курить? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|
||||||||||||||||||||||||||
6 |
В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы бросить курить? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|
||||||||||||||||||||||||||
Употребление алкоголя
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 |
Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя? |
Ежедневно |
|
|
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||
Еженедельно (укажите количество дней) |
|
2 дней в неделю |
||||||||||||||||||||||||||||||||
1-3 раза в месяц |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Менее одного раза в месяц |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
8 |
Сколько доз алкоголя в среднем Вы выпиваете за один прием? |
Количество доз___________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
9 |
Количество доз алкоголя в неделю:_________________ (Только для тех, кто употребляет алкоголь ежедневно/еженедельно) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Повышенное артериальное давление
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное артериальное давление или гипертония? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
11 |
Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства, понижающие артериальное давление? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
Диабет
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 |
Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас сахарный диабет? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
13 |
Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства по поводу диабета? |
Да |
|
1 |
Нет |
|
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
Данные клинического обследования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 |
Рост: |
м |
Вес: |
кг |
Индекс массы тела: |
кг/кв.м |
||||||||||||||||||||||||||||
15 |
Показатели АД, мм рт. ст.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
АД |
На правой руке |
На левой руке |
На ведущей руке правая /левая (обвести) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
1 измерение |
1 измерение |
2 измерение |
3 измерение |
Среднее АД |
||||||||||||||||||||||||||||||
Систолическое |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Диастолическое |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Биохимические показатели
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.