Приложение N 2. Анкета по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 17 ноября 2011 г. N 1255-п

Анкета
по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний*

Территория_____________________________________________________________ Учреждение здравоохранения______________________________________________ Выезд на предприятие: ДА / НЕТ (подчеркнуть) Анкетирование первичное / повторное (подчеркнуть) Дата анкетирования _____________________201__ г.

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Возраст (полных лет):

Почтовый адрес:

Электронный адрес:

Контактный телефон:

N страхового полиса:

Поведенческие показатели Напротив соответствующего ответа ставится галочка V

Курение

1

Курите ли Вы в настоящее время?

Да

1

Нет

2

Если нет, перейдите к вопросу 7

2

Курите ли Вы ежедневно?

Да

1

Нет

2

Если нет, перейдите к вопросу 5

3

Сколько лет Вы курите ежедневно?

Число лет

4

Сколько в среднем сигарет/папирос в день Вы курите?

Число сигарет/папирос

5

Вы хотели бы бросить курить?

Да

1

Нет

2

6

В течение последних 12-ти месяцев пытались ли Вы бросить курить?

Да

1

Нет

2

Употребление алкоголя

7

Как часто за последние 12 месяцев Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя?

Ежедневно

1

Еженедельно (укажите количество дней)

2 дней в неделю

1-3 раза в месяц

Менее одного раза в месяц

8

Сколько доз алкоголя в среднем Вы выпиваете за один прием?

Количество доз___________________

9

Количество доз алкоголя в неделю:_________________ (Только для тех, кто употребляет алкоголь ежедневно/еженедельно)

Повышенное артериальное давление

10

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное артериальное давление или гипертония?

Да

1

Нет

2

11

Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства, понижающие артериальное давление?

Да

1

Нет

2

Диабет

12

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вас сахарный диабет?

Да

1

Нет

2

13

Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарства по поводу диабета?

Да

1

Нет

2

Данные клинического обследования

14

Рост:

м

Вес:

кг

Индекс массы тела:

кг/кв.м

15

Показатели АД, мм рт. ст.

АД

На правой руке

На левой руке

На ведущей руке правая /левая (обвести)

1 измерение

1 измерение

2 измерение

3 измерение

Среднее АД

Систолическое

Диастолическое

Биохимические показатели

16

Уровень глюкозы в крови:

ммоль/л

Натощак

17

Уровень холестерина в крови:

ммоль/л

Да

1

Нет

2

Оценка сердечно-сосудистого риска

18

Суммарный сердечно-сосудистый риска по шкале SCORE:

%

Заполняется после первичного анкетирования

Повторное анкетирование показано (есть факторы риска)? ДА / НЕТ (обвести)

Дата ПОВТОРНОГО анкетирования (указать месяц и год):______________ 201__ г.

ФИО и подпись медицинского работника, проводившего обследование:

* Заполняется средним медицинским работником, независимо от места проведения обследования.

При обследовании на выезде, в случае выявления у мужчины фактора/факторов риска, анкета должна быть передана через управление здравоохранения или межмуниципальный центр в поликлинику/общую врачебную практику по месту жительства пациента, где будет проводиться повторное анкетирование через год.

Анкета вклеивается в медицинскую карту амбулаторного пациента. По окончании программы выборочные анкеты (2 на каждого пациента, заполненные при первичном и вторичном анкетировании) по запросу предоставляются в ГУЗ "Свердловский областной центр медицинской профилактики".