Приложение N 4. Карта обследования пациента на факторы риска сердечнососудистых заболеваний на выезде

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 17 ноября 2011 г. N 1255-п

Наименование учреждения здравоохранения, проводящего обследование на выезде _______________________________________________________________________ Карта обследования пациента на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний на выезде* 1. Фамилия, имя, отчество:_________________________________________________ 2. Номер страхового полиса ОМС:___________________________________________ 3. Дата рождения (число, месяц, год):______________Возраст (полных лет)_________ 4. Адрес места жительства:________________________________________________ ул.___________________________________ дом_________ корп._________ кв._____ 5. Место работы:_________________________________________________________ 6. Профессия, должность __________________________________________________ 7. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен пациент по месту жительства (название, адрес):______________________________________________ ______________________________________________________________________ Результаты обследования:

Индекс массы тела (кг/кв.м)
Артериальное давление (мм рт. ст.)
Уровень глюкозы в крови (ммоль/л)
Уровень холестерина в крови (ммоль/л)
Риск фатального сердечно-сосудистого заболевания по шкале SCORE (%)

9. Предшествующий анамнез (обвести): ранее установлена артериальная гипертония - ДА/НЕТ, принимает лекарства, понижающие артериальное давление - ДА/НЕТ; ранее установлен сахарный диабет - ДА/НЕТ, принимает лекарства по поводу диабета - ДА/НЕТ. 10. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

Отметить знаком "+" выявленные факторы риска
Курение	Злоупотребление алкоголем	Избыточная масса тела или ожирение	Артериальная гипертония	Гипергликемия	Гиперхолестеринемия

11. Консультирование по коррекции факторов риска (подчеркнуть, по поводу чего проводилось консультирование): по отказу от курения / по отказу от злоупотребления алкоголем / по рациональному питанию / по физической активности. 12. Рекомендации:________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата обследования: "__"_______________ 201___г. ФИО и подпись медицинского работника, проводившего обследование:_____________ ФИО и подпись врача, проводившего консультирование:_________________________ *Пункты 1-9 заполняются средним медицинским персоналом, пункты 10-12 отмечаются врачом. Хранится в ЛПУ для отчета по реализации мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет, предъявляется экспертам страховых медицинских организаций.