Приложение 1. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение 1

	Директору Территориального фонда ОМС Свердловской области Шелякину В.А. от______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), _______________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала)
ЗАЯВКА на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на_________________2012 года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________N_______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________2012 г.

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи (стр. 02 = стр. 03/стр. 01 *100)	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Примечание: все поля обязательны к заполнению. Директор страховой медицинской организации (филиала) _____________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. дата Исполнитель телефон