Приложение N 4. Форма ежеквартального отчета по программе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет, проживающих на территории Свердловской области

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 18 февраля 2011 г. N 171-п

Форма
ежеквартального отчета по программе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет, проживающих на территории Свердловской области

Отчетный месяц: ________________________ 201 __ г.
Территория: _________________________________________________________________ (городской округ / муниципальное образование / муниципальный район)
Количество первично обследованных мужчин	Количество мужчин с выявленными факторами риска							Количество мужчин с факторами риска, обследованных повторно через год
	Всего ___________, из них
	Курящих	Злоупотребляющих алкоголем	С артериальной гипертонией	С избыточной массой тела или ожирением	С гиперхолесте-ринемией	С гипергликемией	С высоким 10-летним риском смерти от ССЗ (>5% по шкале SCORE)