Приложение N 2. Алгоритм реализации мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет, проживающих на территории Свердловской области, в лечебно-профилактических учреждениях

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 18 февраля 2011 г. N 171-п

Алгоритм реализации мероприятий
по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет, проживающих на территории Свердловской области, в лечебно-профилактических учреждениях

В рамках реализации мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 45-55 лет в течение 2011-2013 гг. планируется обследование всех мужчин 45-55 лет с целью выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поведенческое консультирование по коррекции факторов риска, определение дальнейшей тактики ведения для пациентов высокой группы риска. Обследование и консультирование мужчин проводится в центрах здоровья, общих врачебных практиках, поликлиниках. В общих врачебных практиках и поликлиниках должны быть организованы кабинеты медицинской профилактики.

Алгоритм реализации мероприятий в центрах здоровья

1. Первичное анкетирование целевой группы в рамках стандартного обследования.

2. Поведенческое консультирование по коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (в день обращения при выявлении факторов риска и повторно в течение года).

3. Направление к участковому терапевту по показаниям (рис. 1).

4. Через год после первичного анкетирования и обследования - приглашение мужчин с факторами риска на повторное анкетирование и обследование (по телефону или через почтовую/электронную рассылку приглашений).

5. Повторное анкетирование и обследование мужчин с факторами риска через год после первичного обследования.

Функции медсестры центра здоровья:

1) при проведении стандартного обследования заполняет анкету по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на каждого обратившегося мужчину 45-55 лет (на пациентов с факторами риска - дважды, повторно через год);

2) определяет суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE;

заносит все показатели в "Кардиологический паспорт мужчины" и предоставляет его пациенту.

Функции врача центра здоровья:

1) осуществляет поведенческое консультирование пациентов по коррекции факторов риска;

2) направляет на дообследование к участковому терапевту пациентов с выявленной артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией, гипергликемией;

3) для пациентов с факторами риска определяет дату повторного анкетирования и обследования (через год после первого анкетирования);

4) во время повторного посещения выясняет: изменения, какие пациенту удалось внести в свой образ жизни, трудности, с которыми он столкнулся, препятствия, дает советы, способствует повышению мотивации к устранению того или иного фактора риска в случае, если пациент еще не предпринял никаких действий, поощряет пациента за выполнение рекомендаций и поддерживает в случае срыва.

Алгоритм реализации мероприятий в общих врачебных практиках

1. Использование любого повода обращения пациента в ОВП для включения в программу.

2. Первичное анкетирование и обследование целевой группы.

3. Поведенческое консультирование по коррекции факторов риска на последовательных визитах в течение года.

4. Необходимое дообследование и лечение пациентов при выявлении артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, гипергликемии; направление по показаниям к эндокринологу или кардиологу (рис. 2).

5. Через год после первичного анкетирования и обследования - приглашение мужчин с факторами риска на повторное анкетирование и обследование (по телефону или через почтовую/электронную рассылку приглашений).

6. Повторное анкетирование и обследование мужчин с факторами риска через год после первичного обследования.

Функции среднего медицинского персонала (помощник врача общей практики или медсестра):

1) заполняет анкету по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на каждого обратившегося мужчину 45-55 лет (на пациентов с факторами риска - дважды, повторно через год);

2) измеряет артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в капиллярной крови, рост и вес, подсчитывает индекс массы тела;

3) определяет суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

4) заносит все показатели в "Кардиологический паспорт мужчины" и предоставляет его пациенту;

5) при отсутствии факторов риска выдает мужчине информационные материалы по здоровому образу жизни (врачебного консультирования не требуется);

6) при наличии у пациента каких-либо факторов риска направляет его к врачу.

Функции врача общей практики:

1) осуществляет динамическое поведенческое консультирование пациентов с факторами риска в течение года;

2) при выявлении артериальной гипертонии осуществляет необходимую диагностику и лечение;

3) при выявлении гиперхолестеринемии экспресс-методом направляет пациента на исследование холестерина в плазме крови (желательно полного липидного спектра), после получения результата определяет тактику ведения в соответствии с имеющимся стандартом;

4) при выявлении гипергликемии экспресс-методом направляет пациента на исследование глюкозы в плазме крови;

5) при диагностике сахарного диабета направляет пациента к эндокринологу;

6) при выявлении симптомов стенокардии назначает необходимое обследование и направляет пациента к кардиологу;

7) во время повторных посещений выясняет изменения, какие пациенту удалось внести в свой образ жизни, трудности, с которыми он столкнулся, препятствия, дает советы, способствует повышению мотивации к устранению того или иного фактора риска в случае, если пациент еще не предпринял никаких действий, поощряет пациента за выполнение рекомендаций и поддерживает в случае срыва;

8) для пациентов с факторами риска определяет дату повторного анкетирования и обследования (через год после первого анкетирования).

Алгоритм реализации мероприятий в поликлиниках

1. Использование любого повода обращения пациента в поликлинику для включения в программу.

2. Первичное анкетирование и обследование целевой группы в кабинете или отделении профилактики.

3. Поведенческое консультирование по коррекции факторов риска на последовательных визитах в течение года.

4. Необходимое дообследование и лечение пациентов при выявлении артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, гипергликемии; направление по показаниям к эндокринологу или кардиологу (рис. 3).

5. Через год после первичного анкетирования и обследования - приглашение мужчин с факторами риска на повторное анкетирование и обследование (по телефону или через почтовую/электронную рассылку приглашений).

6. Повторное анкетирование и обследование мужчин с факторами риска через год после первичного обследования.

Функции среднего медицинского персонала (фельдшер или медсестра кабинета профилактики):

1) заполняет анкету по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на каждого обратившегося мужчину 45-55 лет (на пациентов с факторами риска - дважды, повторно через год);

2) измеряет артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в капиллярной крови, рост и вес, подсчитывает индекс массы тела;

3) определяет суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

4) заносит все показатели в "Кардиологический паспорт мужчины" и предоставляет его пациенту;

5) при отсутствии факторов риска выдает мужчине информационные материалы по здоровому образу жизни, врачебного консультирования не требуется;

6) при наличии у пациента каких-либо факторов риска направляет его к врачу.

Участковый врач-терапевт:

1) осуществляет динамическое поведенческое консультирование пациентов с факторами риска в течение года;

2) при выявлении артериальной гипертонии осуществляет необходимую диагностику и лечение;

3) при выявлении гиперхолестеринемии экспресс-методом направляет пациента на исследование холестерина в плазме крови (желательно полного липидного спектра), после получения результата определяет тактику ведения в соответствии с имеющимся стандартом;

4) при выявлении гипергликемии экспресс-методом направляет пациента на исследование глюкозы в плазме крови;

5) при диагностике сахарного диабета направляет пациента к эндокринологу;

6) при выявлении симптомов стенокардии назначает необходимое обследование и направляет пациента к кардиологу;

7) во время повторных посещений выясняет изменения, какие пациенту удалось внести в свой образ жизни, трудности, с которыми он столкнулся, препятствия, дает советы, способствует повышению мотивации к устранению того или иного фактора риска в случае, если пациент еще не предпринял никаких действий, поощряет пациента за выполнение рекомендаций и поддерживает в случае срыва;

8) для пациентов с факторами риска определяет дату повторного анкетирования и обследования (через год после первого анкетирования).

Сроки завершения обследования целевой группы

1. Первичное анкетирование и обследование целевой группы завершается в декабре 2012 года.

2. Повторное анкетирование и обследование целевой группы с факторами риска завершается в декабре 2013 года.

Формы отчетности

1. Ежеквартально отчет в утвержденной форме представляется в ГУЗ "Свердловский областной центр медицинской профилактики".

2. Все заполненные анкеты хранятся до окончания программы. По окончании программы анкеты предоставляются в ГУЗ "Свердловский областной центр медицинской профилактики".

Рис. 1. Алгоритм обследования целевой группы при посещении центра здоровья

                            /---------------------\

                            |   Центр здоровья    |

                            \---------------------/

Анкетирование и обследование целевой группы (с факторами риска - дважды, повторно через год) осуществляет медсестра ЦЗ. Поведенческое консультирование по коррекции факторов риска; осуществляет врач ЦЗ. Направление к участковому терапевту по показателям

/------------------\      /--------------------------\      /-----------------------\

|  Дообследование  |-----|   Участковый терапевт    |-----|    Дообследование     |

|пациентов с гипер-|      |--------------------------|      |     пациентов с       |

|холестеринемией - |      |                          |      |   гипергликемией -    |

|   исследование   |                                      | исследование глюкозы  |

|  холестерина в   | /-----------------\ /----------------\ |    плазмы натощак.    |

|  плазме крови,   | | Дообследование, | |    В случае    | |    Направление к      |

|желательно полного| |    лечение и    | |   выявления    | |  эндокринологу при    |

|липидного спектра | |   наблюдение    | |   симптомов    | | диагностике сахарного |

|(общий холестерин,| |   пациента с    | |  стенокардии - | |       диабета.        |

|   липопротеиды   | |   выявленной    | |  исследование  | \-----------------------/

|низкой и высокой  | |  артериальной   | |   липидного    |             |

|    плотности,    | |  гипертонией в  | |профиля, глюкозы|             

|триглицериды). По | | соответствии с  | |плазмы натощак, |   /-------------------\

|  результатам -   | |    имеющимся    | |ЭКГ; направление|   |   Эндокринолог    |

|   определение    | |   стандартом.   | |  к кардиологу  |   \-------------------/

|тактики ведения в | |  Направление в  | \----------------/             |

|  соответствии с  | |  школу здоровья |             |                  

|    имеющимся     | | для пациентов с |                      /-------------------\

|    стандартом.   | |       АГ.       |    /----------------\ |Дообследование,    |

\------------------/ \-----------------/    |   Кардиолог    | |лечение и          |

                                            \----------------/ |наблюдение пациента|

                                                     |         |с сахарным диабетом|

                                                              \-------------------/

                     /------------------------------------\

                     | Направление на пробу с физической  |

                     |     нагрузкой, по показаниям -     |

                     | амбулаторное мониторирование ЭКГ;  |

                     |  лечение и наблюдение пациента со  |

                     |стенокардией. Определение показаний |

                     |     для дополнительных методов     |

                     | диагностики (коронароангиография); |

                     |   направление в соответствующие    |

                     |            учреждения.             |

                     \------------------------------------/

Рис. 2. Алгоритм обследования целевой группы при посещении ОВП

                            /---------------------\

                            |   Общая врачебная   |

                            |      практика       |

                            \---------------------/

Анкетирование и обследование целевой группы (с факторами риска - дважды, повторно через год) осуществляет помощник врача общей практики или медсестра ОВП

/----------------------------\          |

| Динамическое поведенческое |          |

|консультирование по         |          |

| коррекции факторов риска в |          |

|       течение года.        |          |

\---------------------------/          |

                          |             

/------------------\      |--------------------------\      /-----------------------\

|  Дообследование  |-----|   Врач общей практики    |-----|    Дообследование     |

|пациентов с гипер-|      |--------------------------|      |     пациентов с       |

|холестеринемией - |      |                          |      |   гипергликемией -    |

|   исследование   |                                      | исследование глюкозы  |

|  холестерина в   | /-----------------\ /----------------\ |    плазмы натощак.    |

|  плазме крови,   | | Дообследование, | |    В случае    | |    Направление к      |

|желательно полного| |    лечение и    | |   выявления    | |  эндокринологу при    |

|липидного спектра | |   наблюдение    | |   симптомов    | | диагностике сахарного |

|(общий холестерин,| |   пациента с    | |  стенокардии - | |       диабета.        |

|   липопротеиды   | |   выявленной    | |  исследование  | \-----------------------/

|низкой и высокой  | |  артериальной   | |   липидного    |             |

|    плотности,    | |  гипертонией в  | |профиля, глюкозы|             

|триглицериды). По | | соответствии с  | |плазмы натощак, |   /-------------------\

|  результатам -   | |    имеющимся    | |ЭКГ; направление|   |   Эндокринолог    |

|   определение    | |   стандартом.   | |  к кардиологу  |   \-------------------/

|тактики ведения в | |  Направление в  | \----------------/             |

|  соответствии с  | |  школу здоровья |             |                  

|    имеющимся     | | для пациентов с |                      /-------------------\

|    стандартом.   | |       АГ.       |    /----------------\ |Дообследование,    |

\------------------/ \-----------------/    |   Кардиолог    | |лечение и          |

                                            \----------------/ |наблюдение пациента|

                                                     |         |с сахарным диабетом|

                                                              \-------------------/

                     /------------------------------------\

                     | Направление на пробу с физической  |

                     |     нагрузкой, по показаниям -     |

                     | амбулаторное мониторирование ЭКГ;  |

                     |  лечение и наблюдение пациента со  |

                     |стенокардией. Определение показаний |

                     |     для дополнительных методов     |

                     | диагностики (коронароангиография); |

                     |   направление в соответствующие    |

                     |            учреждения.             |

                     \------------------------------------/

Рис. 3. Алгоритм обследования целевой группы при посещении поликлиники

                            /---------------------\

                            |                     |

                            |     Поликлиника     |

                            |                     |

                            \---------------------/

Анкетирование и обследование целевой группы (с факторами риска - дважды, повторно через год) осуществляет фельдшер или медсестра кабинета профилактики

/----------------------------\          |

| Динамическое поведенческое |          |

|консультирование по         |          |

| коррекции факторов риска в |          |

|       течение года.        |          |

\---------------------------/          |

                          |             

/------------------\      |--------------------------\      /-----------------------\

|  Дообследование  |-----|   Участковый терапевт    |-----|    Дообследование     |

|пациентов с гипер-|      |--------------------------|      |     пациентов с       |

|холестеринемией - |      |                          |      |   гипергликемией -    |

|   исследование   |                                      | исследование глюкозы  |

|  холестерина в   | /-----------------\ /----------------\ |    плазмы натощак.    |

|  плазме крови,   | | Дообследование, | |    В случае    | |    Направление к      |

|желательно полного| |    лечение и    | |   выявления    | |  эндокринологу при    |

|липидного спектра | |   наблюдение    | |   симптомов    | | диагностике сахарного |

|(общий холестерин,| |   пациента с    | |  стенокардии - | |       диабета.        |

|   липопротеиды   | |   выявленной    | |  исследование  | \-----------------------/

|низкой и высокой  | |  артериальной   | |   липидного    |             |

|    плотности,    | |  гипертонией в  | |профиля, глюкозы|             

|триглицериды). По | | соответствии с  | |плазмы натощак, |   /-------------------\

|  результатам -   | |    имеющимся    | |ЭКГ; направление|   |   Эндокринолог    |

|   определение    | |   стандартом.   | |  к кардиологу  |   \-------------------/

|тактики ведения в | |  Направление в  | \----------------/             |

|  соответствии с  | |  школу здоровья |             |                  

|    имеющимся     | | для пациентов с |                      /-------------------\

|    стандартом.   | |       АГ.       |    /----------------\ |Дообследование,    |

\------------------/ \-----------------/    |   Кардиолог    | |лечение и          |

                                            \----------------/ |наблюдение пациента|

                                                     |         |с сахарным диабетом|

                                                              \-------------------/

                     /------------------------------------\

                     | Направление на пробу с физической  |

                     |     нагрузкой, по показаниям -     |

                     | амбулаторное мониторирование ЭКГ;  |

                     |  лечение и наблюдение пациента со  |

                     |стенокардией. Определение показаний |

                     |     для дополнительных методов     |

                     | диагностики (коронароангиография); |

                     |   направление в соответствующие    |

                     |            учреждения.             |

                     \------------------------------------/