Приложение 3. Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление)

Приложение 3
к постановлению Главы
Арамильского городского округа

от 9 ноября 2011 г. N 1307

Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление) Я, нижеподписавшийся (аяся), ___________________________________________ _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятой для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования ______________________________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть): иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); электропунктурного (вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок) ______________
"___" _______________ 20__ г.	____________________/_____________________/ (подпись гражданина) (расшифровка подписи)
	_______________________/_____________________/ (законного представителя) (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: _________________________________________________________________________ (медицинский работник, ФИО, место работы)