Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 21 февраля 2012 г. N 155-ПП

Приложение N 3
к Порядку регистрации и учета граждан,
выехавших из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей
не ранее 1 января 1992 года, постоянно
проживающих в Свердловской области
и имеющих право на получение за счет средств
федерального бюджета социальных выплат
для приобретения жилья

Форма

Руководителю органа местного самоуправления

___________________________________

(наименование)

___________________________________

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки)___________________,

(Ф.И.О.)

состоящего(ей) на учете в качестве нуждающегося в жилье в_______________

___________________________________

(орган местного самоуправления)

проживающего(ей) по адресу ____________

____________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня______________________________________ в список граждан,

(Ф.И.О.)

имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

Состав семьи, выехавшей совместно со мной из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей:

супруга (супруг) _______________________, 19__ года рождения, проживает по адресу:

(Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

дети:______________________________, _____ года рождения, проживает по адресу:

(Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

_________________________________, ______года рождения, проживает по адресу:

(Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

____________________________________________________, 19__ года рождения,

(Ф.И.О., степень родства)

____________________________________________________, 19__ года рождения.

(Ф.И.О., степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территориях других субъектов Российской Федерации, в том числе забронированных, не имеем.

Состою на учете нуждающихся в жилье с "__"_____________________ г.

в______________________________________________________________________

(место постановки на учет)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Вид, общая площадь (кв.м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;