Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту

ОМС "Комитет по управлению имуществом города Каменска-Уральского" (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
______________________ (место составления акта)		"___" _______________ 20__ г (дата составления акта) _____________________ (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N _____ По адресу/адресам: ___________________________________________________ (место проведения проверки) ___________________________________________ На основании: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) была проведена __________________________________ проверка в отношении: (плановая/внеплановая, документарная/выездная) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "_" _____ 20__ г с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _________ "_" _____ 20__ г с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _________ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проверки: ____________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку: в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) При проведении проверки присутствовали: ________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В ходе проведения проверки: ___________________________________________ выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ нарушений не выявлено ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________ (подпись проверяющего)	_______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________ (подпись проверяющего)	_______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _______________ 20____ г. Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:	______________________ (подпись) ______________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)