Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 17 марта 2011 г. N 72 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 17 марта 2011 г. N 72
"Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС"

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля, 22 июня 2011 г.

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 июня 2012 г. N 240 настоящий приказ признан утратившим силу

С целью функционирования системы ОМС Свердловской области в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также руководствуясь приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие, начиная с 1 мая 2011 года, Регламент взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, далее - Регламент (прилагается).

2. Признать утратившими силу приказы ТФОМС от 21.07.2009 N 221, от 30.07.2009 N 238, от 07.10.2009 N 290, от 12.11.2009 N 329.

3. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) в срок до 01.05.2011 произвести доработку А72 в части обеспечения для СМО возможности повторной загрузки и удаления (по "своим" застрахованным) реестров с контролем на непревышение сумм и объемов.

4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:

1) организовать работу в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим приказом, начиная с экономического периода реестров медицинской помощи "апрель 2011 г.";

2) довести содержание настоящего приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи за экономический период "апрель 2011 г." и далее руководствоваться Регламентом.

6. Отделу организации ОМС (Худякова Т.В.) 28.04.2011 г. провести учебу сотрудников экономических служб филиалов и СМО.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Шахбанова О.Р.

Исполнительный директор

В.А. Шелякин

К приказу ТФОМС
от 17 марта 2012 г. N 72

Регламент
взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля, 22 июня 2011 г.

1. Медицинская организация (МО)

1.1. Формирует электронные реестры медицинской помощи, оказанной гражданам на территории Свердловской области (далее - Реестры):

- в разрезе видов помощи (КСС, АПП, СЗП);

- в соответствии с экономическим периодом представленных реестров и периодом оказания медицинской помощи по следующим правилам:

1) для КСС и СЗП: год, месяц (дата выписки больного) > год, месяц экономический - 2 месяца;

2) для АПП (за исключением случаев оказания медицинской помощи по статусу оплаты - 3 "Беременные"): год, месяц (дата посещения) > год, месяц экономический - 2 месяца;

3) для АПП (для случаев оказания медицинской помощи по статусу оплаты - 3 "Беременные"): год, месяц (дата посещения) > год, месяц экономический - 5 месяцев.

1.2. Определяет код СМО полиса

- посредством WEB-сервиса "ON-LINE проверка полиса" (для МО - участников межсетевого взаимодействия, имеющих соответствующее программное обеспечение, при обращении граждан за медицинской помощью);

- на основании электронного запроса к Региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц (далее - Регистр) в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО (приложение 1);

- на основании данных о коде СМО из полиса, при отсутствии полиса в Регистре.

1.3. Производит проверку Реестров средствами А72 (для МО - участников межсетевого взаимодействия).

1.4. Представляет в Филиал по принадлежности Реестры, нераскассированные по СМО и Филиалу (с кодами СМО (Филиала), но без присвоения N счетов по каждой СМО), в сроки, согласованные с Филиалом за неполный экономический месяц (декада, полмесяца, 2 декады, реестр формируется нарастающим итогом с начала месяца) и в срок до 3 числа за полный экономический месяц для проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК).

1.5. После получения разрешения на раскассировку от Филиала представляет раскассированные по СМО Реестры (с кодами СМО, с присвоенными номерами счетов по каждой СМО) в Филиал для проведения проверок, связанных с Регистром и загрузки в ЦБД. Реестры предоставляются полным комплектом - по всем видам медицинской помощи, по всем СМО и Филиалу.

1.6. В срок до 5 числа месяца после получения разрешения от Филиала предоставляет раскассированные реестры (полностью соответствующие загруженным Филиалом в ЦБД) в СМО.

1.7. Подтверждает корректность ввода информации по ошибкам, связанным с Регистром, контролирует соответствие объемов оказания медицинской помощи государственному (муниципальному) заданию на месяц и/или нарастающим итогом с начала года, проводит корректировку реестров, не прошедших МЭК в Филиале и СМО.

1.8. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты в СМО. С пакетом документов передается ведомость ошибок, включающая ошибки, связанные с Регистром, по которым МО подтвердило корректность ввода информации (далее - Ведомость ошибок-П), в электронном виде. Извещает Филиал о передаче пакета документов в СМО.

Ошибки, связанные с Регистром:

-95	Номер полиса не принадлежит застрахованному Свердловской области
-96	N полиса неактуален в Регистре
-99	N полиса отсутствует в Регистре
-101	ФИО больного не соответствует данным Регистра
-964	Номер полиса принадлежит умершему

1.9. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов с СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.

2. Страховая медицинская организация (СМО)

2.1. Ежемесячно, в срок до 3 числа, представляет в ТФОМС (отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) Акт сверки численности застрахованных лиц, подписанный со своей стороны в двух экземплярах.

2.2. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, на основании реестра и счета, выставленного МО в адрес СМО, осуществляет:

- МЭК (п. 9 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230);

- перезагрузку реестров в ЦБД средствами А72 (функция "Повторная загрузка реестров"), не допуская увеличения сумм и объемов перезагружаемого Реестра;

- оплату медицинских услуг путем перечисления денежных средств на расчетный счет МО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

2.3. При оформлении платежного поручения в поле "назначение платежа" указывает все основания к перечислению или удержанию финансовых средств (счета, рекламации и т.д.), соответствующие им суммы и экономические периоды.

2.4. Обеспечивает полное и своевременное в день получения выписки банка отражение денежных средств СМО в ЦБД средствами ИАС-4 "А83 Денсредства СМО".

2.5. Ежедневно ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры".

2.6. Проводит анализ Ведомости ошибок-П на предмет внесения изменений в Регистр, предъявляя в ТФОМС для загрузки данные о застрахованных лицах.

2.7. Проводит контроль объемов и качества оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" с использованием АРМ А82 "Проведение экспертизы".

2.8. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов с МО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.

2.9. Ежемесячно проводит сверку расчетов с ТФОМС, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.

3. ИД ТФОМС

3.1. Межмуниципальный филиал ТФОМС (Филиал)

3.1.1. По нераскассированным реестрам средствами А72 производит (без загрузки) МЭК, в том числе проверки, связанные с Регистром, осуществляя при этом контроль предъявленных объемов оказания медицинской помощи (по видам) государственному (муниципальному) заданию на месяц и/или нарастающим итогом с начала года, дает разрешение на раскассировку.

3.1.2. По реестрам медицинской помощи, оказанной гражданам на территории Свердловской области, сформированным МО в адрес СМО и Филиала, средствами А72 в течение 2-х дней после сдачи раскассированного реестра в Филиал осуществляет:

- МЭК;

- проверки, связанные с Регистром;

Возвращает реестры, не прошедшие МЭК и проверки, связанные с Регистром, на доработку в МО.

При подтверждении МО корректности ввода информации, формирует Ведомость ошибок-П (при ее наличии).

В срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, производит загрузку раскассированных по СМО и Филиалу реестров при отключенных проверках, соответствующих Ведомости ошибок-П, в ЦБД средствами А72.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.1.4. Производит анализ загруженных реестров средствами функций ИАС-4: "Предъявленные и оплаченные реестры", "Анализ структуры посещений", "Анализ работы стационара, СЗП", "Персональные данные по стационару, АПП, СЗП". При необходимости детального (нерегламентированного) анализа использует функции ИАС-4: "Персональные данные по стационару, АПП, СЗП", для выгрузки реестров из ЦБД в EXCEL. Контролирует соответствие объемов оказания медицинской помощи государственному (муниципальному) заданию средствами функции ИАС-4: "Контроль задания по ТП".

3.1.5. Передает Ведомость ошибок-П в МО (электронный вариант). Дает письменное разрешение МО на передачу Реестров в СМО с отражением объемов и сумм по видам помощи.

3.1.6. Осуществляет контроль за внесением изменений СМО в Регистр на основании Ведомости ошибок-П средствами функции ИАС-4 "Поиск и корректировка застрахованных".

3.1.7. Ведет мониторинг расчетов МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов средствами функции ИАС-4 "Предъявленные и оплаченные реестры".

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.1.9. Ведет учет договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между СМО и МО.

3.1.10. Оказывает МО организационную и методическую помощь.

3.2. Финансово-экономическое управление ИД ТФОМС (Тараканов А.В.)

3.2.1. Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, производит расчет объемов финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам на текущий месяц и доводит до сведения СМО. Расчет утверждается приказом ТФОМС.

3.2.2. Ежемесячно формирует финансовые распоряжения на перечисление в адрес СМО:

- аванса страхового платежа в срок до 28 числа месяца, предшествующего расчетному;

- в срок до 20 числа текущего месяца оставшейся части страхового платежа.

3.2.3. Формирует финансовые распоряжения на перечисление средств в МО за оказание медицинской помощи пролеченным гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах.

3.2.4. При совпадении сроков финансирования с выходными или праздничными днями срок оплаты переносится на первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.

3.2.5. Совместно с филиалами ТФОМС ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов.

3.2.6. Контролирует правильность отражения СМО информации по финансированию МО в финансовой системе ТФОМС.

3.2.7. Ежемесячно проводит сверку расчетов с СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.

3.3. Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан ИД ТФОМС (Петрова Е.А.)

3.3.1. Первого числа каждого месяца составляет Акт сверки численности застрахованных лиц и направляет его в адрес каждой СМО по электронной почте.

3.3.2. Ежемесячно, в срок до 3 числа текущего месяца, направляет в финансово-экономическое управление ИД ТФОМС справку о количестве застрахованных, принятых по Акту к расчету объемов финансирования СМО.

3.3.3. Осуществляет контроль загрузки СМО данных о застрахованных лицах.

3.3.4. Ежеквартально осуществляет прием и анализ формы N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС".

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 22 июня 2011 г. N 203 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 30 июля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС
от 17 марта 2012 г. N 72

Инструкция
по электронному запросу кода СМО (на экономический период реестра)

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля, 22 июня 2011 г.

1. Состав и форматы файлов

1.1. Файл-запрос, формируемый МУ для ТФОМС.

1.1.1. Сведения должны быть предоставлены по электронной почте на адрес query-ias@tfoms.e-burg.ru.

1.1.2. Тема сообщения: Запрос кода СМО.

1.1.3. Прикрепленный файл - архивный файл с именем QuerySxx.rar (.arj), где xx - любые две цифры.

1.1.4. Архив должен быть создан архиватором rar или arj.

1.1.5. В архиве должен содержаться файл-запрос QuerySMO.dbf.

1) Формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866.

2) Файл должен иметь структуру, приведенную в Таблице 1.

3) Файл не должен содержать записей с отметкой об удалении.

Таблица 1

Структура файла-запроса QUERYSMO.DBF

Наименование	Имя	Формат	Значность	Примечание
Номер полиса	Scard	N	16	/= 0
Дата начала периода лечения	DBegin	D	8
Дата окончания периода лечения	DEnd	D	8	<= Текущая дата

1.2. Файл-ответ, формируемый ТФОМС для МУ.

1.2.1. Сведения предоставляются по электронной почте на адрес, с которого поступил файл-запрос.

1.2.2. Тема сообщения: Ответ по коду СМО.

1.2.3. Прикрепленные файлы:

1) архивный файл с именем ReplySxx.rar (.arj);

2) архивный файл с именем ErrorSxx.rar (.arj);

где xx - часть из обработанного файла-запроса.

1.2.4. Архивы создаются архиватором, который использовался при архивации файла-запроса.

1.2.5. В архиве ReplySxx.rar (.arj) содержится файл-ответ ReplySMO.dbf.

1) Формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866.

2) Файл-ответ имеет структуру, приведенную в Таблице 2.

3) Если информация в Единой БД застрахованных не найдена или запись является ошибочной, то соответствующая запись в файле-ответе отсутствует.

1.2.6. В архиве ErrorSxx.rar (.arj) содержится протокол ошибок ErrorSMO.xls.

Таблица 2

Структура файла-ответа REPLYSMO.DBF

Наименование	Имя	Формат	Значность	Примечание
Номер полиса	Scard	N	16	/= 0
Код головной СМО	SMO	N	4
Дата начала периода лечения	DBegin	D	8
Дата окончания периода лечения	DEnd	D	8	<= текущая дата

2. Обработка в ПО УРОВНЯ МУ

2.1. Файл-запрос формируется на основании данных, введенных в АРМ уровня МУ по полисам только Свердловской области и до раскассировки.

2.2. Значение поля SCARD для временных свидетельств должно соответствовать требованиям, изложенным в Письме ТФОМС от 18.05.2011 N 21-401/265.

2.3. Значения даты начала и окончания периода лечения для каждой записи запроса определяются следующим образом:

2.3.1. Для реестров АПП:

- дата начала периода лечения - дата первого посещения в талоне;

- дата окончания периода лечения - дата последнего посещения в талоне (как для закрытых, так и незакрытых талонов).

Если посещение в талоне только одно, то дата начала равна дате окончания.

2.3.2. Для реестров стационара и СЗП:

- дата начала периода лечения - дата поступления пациента;

- дата окончания периода лечения - дата выписки или текущая дата (если пациент находится на лечении).

2.4. При загрузке файла-ответа корректируется значение поля "Код головной СМО" по соответствующим номерам полисов и датам лечения.

2.5. Раскассировка производится на основании измененного поля "Код головной СМО".