Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Переселение граждан из жилых
помещений, признанных непригодными
для проживания либо находящихся
в жилых домах, подлежащих сносу,
на территории города"

	Главе города Нижний Тагил ___________________________________ от _________________________________ проживающего(ей) по адресу: ___________________________________ (адрес регистрации) контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу произвести мне (нам), ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество собственника(ов)) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество собственника(ов)) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество собственника(ов)) уплату выкупной цены изымаемого помещения по адресу: ________________________ _______________________________________________________________________, по соглашению от __________20_г. о переходе права собственности на изымаемое жилое помещение и уплате выкупной цены изымаемого жилого помещения, зарегистрированному в Управлении Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области N ______ от ______________ в связи с тем, что ________________________________________________________________________ (указать причины)
"____" _________________ _______г.	______________________________ (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы: (N п/п , наименование документа, N документа, дата выдачи)