Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

	Главе города Нижний Тагил ________________________________________ от ______________________________________ паспорт _________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________________________ проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ (адрес регистрации) Контактный телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу признать мою семью нуждающейся в улучшении жилищных условий в рамках муниципальной целевой программы "Предоставление молодым семьям социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья в городе Нижний Тагил (2011-2015 годы)". Моя семья состоит из ____________________ человек: 1. Заявитель ________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ 2. Супруг (а) _________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ Дети: 3. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 4. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 5. __________________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, Я и члены моей семьи даем согласие Администрации города в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку наших персональных данных в целях решения вопроса признания нуждающимися в улучшении жилищных условий, а именно: на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 раздела 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города для постановки на указанный учет. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата "__" __________________ ____		Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________