Приложение N 1. Заявление о принятии на учет малоимущих граждан и (или) категории граждан, определенной федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации, в качестве нуждающихся в предоставляемых по договорам социального найма жилых помещениях муниципального жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Главе города Нижний Тагил ____________________________________ ____________________________________ от __________________________________ паспорт _____________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________ проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ (адрес регистрации) Адрес для извещения __________________ Контактный телефон: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о принятии на учет малоимущих граждан и (или) категории граждан, определенной федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации, в качестве нуждающихся в предоставляемых по договорам социального найма жилых помещениях муниципального жилищного фонда Прошу принять меня на учет малоимущих граждан и (или) категории граждан, определенных федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации, в качестве нуждающихся в предоставляемых по договорам социального найма жилых помещениях муниципального жилищного фонда (ненужное - зачеркнуть)в связи с ________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указать причину: отсутствие жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности, обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы, проживание в помещении не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям, проживание в квартире занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности) Отношусь к определенной федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации категории: ________________________________________________________________________ (указать категорию) Моя семья состоит из _________________________________________ человек: (цифрами и прописью) 1. Заявитель ________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 2. Супруг (а) _________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 3. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 4. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, 5. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, 6. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, 7. _________________________________________________________________, (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, Я и совместно проживающие со мной члены семьи (или гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь) - нужное подчеркнуть - являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Ф.И.О. заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)*	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6

* Для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего. Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество и доход:

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и др., реквизиты соответствующего договора)
1	2	3	4	5	6
Жилые дома 1. 2.
Квартиры 1. 2.
Дачи 1. 2.
Гаражи 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки 1. 2.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N	Вид дохода	Величина дохода (тыс. рублей). Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода
1.	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

Я и совместно проживающие со мной члены семьи (гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь), в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно не совершали (совершали) - нужное подчеркнуть - действия, приведшие к ухудшению их жилищных условий _________________________________________________________________________. (в случае, если такие действия совершались, указать дату их совершения) Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений. Обязуюсь информировать Администрацию города об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. Я и члены моей семьи даем согласие Администрации города в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку наших персональных данных в целях решения вопроса постановки на учет в качестве нуждающихся в предоставляемых по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда, а именно: на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 раздела 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города для постановки на указанный учет. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Перечень документов, прилагаемых к заявлению о принятии на учет: - копии паспортов или временного удостоверения личности (в случае отсутствия паспорта) заявителя и каждого члена его семьи (для несовершеннолетних членов семьи - свидетельство о рождении); - справка (выписка из домовой книги), заверенная подписью должностного лица, подтверждающая место жительство гражданина, подающего заявление, и содержащая сведения о совместно проживающих с ним лицах; - копии документов, подтверждающих родственных или иных отношений гражданина, подавшего заявление, с совместно проживающими с ним членами семьи, в том числе свидетельств о заключении брака, свидетельств о рождении; - копия технического паспорта на каждое жилое помещение, занимаемое по договору социального найма и (или) находящееся в собственности гражданина, подающего заявление, и (или) совместно проживающих с ним членов семьи или иной документ, содержащий техническую информацию о жилом помещении; - справки, подтверждающие получение доходов, подлежащих налогообложению налогом на доходы физических лиц, одиноко проживающим гражданином или каждым членом семьи, в случаях, если эти лица не были обязаны подавать налоговые декларации по налогу на доход физических лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах за 3 года; - копии налоговых деклараций за соответствующий налоговый период, поданных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, заверенные налоговыми органами, предоставляются за три года по следующим налогам: налогу на доходы физических лиц, единому налогу на вмененный доход, единому налогу, уплачиваемому при применении упрощенной системы налогообложения, сельскохозяйственному налогу; - копии документов, удостоверяющих право применения индивидуальным предпринимателем упрощенной системы налогообложения на основе патента, в случаях, если эти лица в соответствии с законодательством Российской Федерации применяли упрощенную систему налогообложения на основе патента; - справки о доходах, полученных в виде пенсий по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии в течение 3 лет из органов, осуществляющих пенсионное обеспечение; - справки, подтверждающие получение пожизненного содержания выплачиваемому пребывающему в отставке судье за 3 года, из суда, в котором гражданин получает такое содержание; - копии правоустанавливающих и правоподтверждающих документов на жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, земельные участки, транспортные средства, подлежащие налогообложению, находящиеся в собственности заявителя и членов его семьи, либо занимаемые ими по договору социального найма (ордер, договор социального найма, договор найма, договор приватизации жилого помещения, свидетельство о праве собственности, договор купли-продажи); - копии документов, подтверждающих факт отнесения гражданина к категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения по договору социального найма в соответствии с федеральным законом (удостоверение на право пользования льготами, медицинское заключение о заболевании, дающее право больным на получение жилых помещений по договору социального найма, копия справки ВТЭК или МСЭ об инвалидности, документы, подтверждающие статус детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей); - справка органов государственной регистрации о наличии или отсутствии жилых помещений на праве собственности по месту постоянного жительства всех совместно-проживающих членов семьи (с информацией о сделках с недвижимостью за последние 5 лет); - справка о стоимости недвижимого имущества для исчисления налоговой базы по налогу на имущество (при наличии в собственности у заявителя либо членов его семьи недвижимого имущества); - справка о наличии (отсутствии) транспортного средства у заявителя и членов его семьи; - справка о рыночной стоимости транспортного средства или аналогичного имущества по состоянию на 1 января года, в котором подано заявление о принятии на учет гражданина в качестве нуждающегося в предоставлении по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда (при наличии у заявителя либо членов его семьи транспортного средства); - копия трудовой книжки (на всех совершеннолетних членов семьи); - акт, заключение о признании жилого помещения непригодным для проживания (при наличии); - медицинское заключение о наличии тяжелой формы заболевания у гражданина, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, согласно перечню заболеваний, установленному Правительством Российской Федерации (при наличии). Все документы рекомендуется предоставлять в копиях с одновременным предоставлением оригинала. Документы о доходах и имущественном положении граждан, которые намерены встать на учет только с учетом категории (без подтверждения малоимущности), не предоставляются. В данном случае в заявлении не указывается информация, касающаяся имущественного положения гражданина.

"___" _______________ ____ г.

1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 4. ______________________________________ 5. ______________________________________ 6. ______________________________________ (подписи: заявителя и всех дееспособных членов семьи)