Приложение N 5. Форма заявления о выдаче разрешения на вступление в брак лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, подаваемого заявителем

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 24 сентября 2013 г. N 3309 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 24 сентября 2013 г., 27 мая 2015 г.)

                            Форма заявления

             о выдаче разрешения на вступление в брак лицу,

      достигшему возраста шестнадцати лет, подаваемого заявителем

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Комитет социальной политики

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       _________________________________,

                                                  (год рождения)

                                       проживающего (ей)_________________

                                       _________________________________,

                                              (адрес регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вступить в брак с __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

в связи с фактически сложившимися брачными отношениями и ________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается причина вступления в брак)

     Прошу информировать меня о ходе предоставления   услуги   (выбрать):

по телефону _____________________________________________________________

                               (указать номер телефона)

по электронной почте ____________________________________________________

                             (указать адрес электронной почты)

другим способом _________________________________________________________

                                       (указать)

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                             (дата)