Приложение N 4. Форма акта обследования жилищных условий

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма акта
обследования жилищных условий

АКТ обследования жилищных условий
"___" _______ 20__ г.		N ______
Главный специалист Комитета социальной политики Администрации города Екатеринбурга ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проверил(а) жилищные условия гр. ______________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: _____________________________________________, и установил(а) следующее: 1. Занимаемое жилое помещение находится в собственности _________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (муниципальной, частной; фамилия, имя. отчество нанимателя, собственника; отношение заявителя к нанимателю, собственнику) состоит из _____ комнат общей площадью _______ кв.м, в том числе жилой площадью _____ кв.м. Комнаты _______________ на ____ этаже в _____ - этажном доме, (изолированные, смежные) Размер каждой комнаты ________________________________________________ кв.м.
Дом _______________________________, (каменный, деревянный, ветхий, аварийный)		квартира ___________________________. (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство жилого помещения: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Гр. ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) является _______________________________________________________________ (нанимателем, членом семьи нанимателя, собственником, членом семьи собственника, другое) 4. На данной площади проживают ______ человек(а), зарегистрированы _______ человек(а). 5. Дополнительные сведения о семье заявителя (состав, родство; наличие заболеваний, дающих основания для признания нуждающимся в жилом помещении; состоят ли в очереди на получение жилья по договору социального найма, где, с какого времени, номер очереди: кому предоставлялось обследуемое жилое помещение и когда; на кого приватизировано; и др.): _________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
6. Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. 7. Заключение: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________.
Главный специалист Комитета	_________________ (подпись специалиста)		________________________ (расшифровка подписи)