Приложение N 3. Отчет об очередности по льготному зубопротезированию, включая ремонт зубных протезов

Приложение N 3
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 31 января 2012 г. N 61-п

Отчет
об очередности по льготному зубопротезированию, включая ремонт зубных протезов

Муниципальное учреждение здравоохранения

на 1_______________201__ г (представляется по состоянию на 1 июля, на 1 января нарастающим итогом в Свердловскую областную стоматологию )

                                                                                (кол-во человек)

	Общее количество льготников, находящихся на очередности по состоянию на 01.01.2008 г. (гр.3+гр.7)	в том числе:
		Количество льготников, первично обратившихся на льготное зубопротезирование, включая ремонт зубных протезов, в текущем финансовом году (нарастающим итогом) (гр.4+гр.5+гр.6)	в том числе:			Количество льготников, повторно обратившихся на льготное зубопротезирование, включая ремонт зубных протезов, с 2004 года (нарастающим итогом) (гp.8+гp.9+гp.10)	в том числе:
			По областному закону от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов Свердловской области"		По областному закону от 25.11.04 N 191-OЗ "О социальной поддержке реабилитированных лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Свердловской области"		По областному закону от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов Свердловской области"		По областному закону от 25.11.04 N 191-ОЗ "О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Свердловской области"
			Статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним по состоянию на 31.12.2004 г.	Статья 9 Меры социальной поддержки лиц, проработавших в тылу в период с 22.06.1941 г. по 09.05.1945 г. и лиц, награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период ВОВ			Статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним по состоянию на 31.12.2004 г.	Статья 9 Меры социальной поддержки лиц, проработавших в тылу в период с 22.06.1941 г. по 09.05.1945 г., и лиц, награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период ВОВ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего
в том числе:
протезирование
ремонт зубных протезов

Руководитель	________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер	________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление формы	________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________ (номер контактного телефона)