Приложение N 1. Отчет о состоянии трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении

Приложение N 1
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 13 декабря 2011 г. N 1383-п

Отчет о состоянии трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении за 20___ год 1. Полное юридическое название ЛПУ _____________________________________ 2. Главный врач ЛПУ (ФИО) _____________________________________________ 3. Указать дату выдачи, серию, номер лицензии на вид медицинской деятельности "трансфузиология" __________________________________________________________ 4. Указать дату выдачи, серию, номер лицензии на вид медицинской деятельности "транспортировка донорской крови и ее компонентов" _____________________________ 5. Врач, ответственный за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ - фамилия, имя, отчество _______________________________________________ - контактные телефоны _________________________________________________ 6. Работает трансфузиологом на: 1,5 - 1,0 - 0,75 - 0,5 - 0,25 ставки (нужное подчеркнуть). 7. Если является совместителем, указать основную должность __________________ и квалификационную категорию по основной специальности __________________. 8. Количество рабочих мест для проведения трансфузионной терапии в ЛПУ (всего) __________________. 9. Количество единиц оборудования на рабочих местах в отделениях и операционных по состоянию на 31.12.2010 г. (не указывать оборудование лабораторий!): - термостат водяной (всего в ЛПУ) __________________. - центрифуга лабораторная (всего в ЛПУ) __________________. - размораживатель плазмы (всего в ЛПУ) __________________. - подогреватель компонентов крови (всего в ЛПУ) __________________. 10. Количество компонентов донорской крови, полученных в учреждениях службы крови в 20... году:

наименование	кол-во	наименование	кол-во
эритроцитная масса (л)		СЗП(л)
эритроцитная взвесь (л)		Криопреципитат (доз)
ЭМОЛТ (доз)		Тромбоцитный концентрат (доз)
РОЭ (доз)

11. Указать учреждение(я) службы крови, в котором получаете компоненты крови: ________________________________________________________________________ 12. Списано эритроцитов по истечению срока хранения за год (л) __________________. 13. Передано эритроцитов в бактериологическую лабораторию за год (л) __________________. 14. Применение перфторана в отчетном году: нет да - наличие резервного запаса: нет да (указать кол-во флаконов ______ по _____ мл). 15. Применение специальных методов трансфузионной терапии (подчеркнуть нужное): - предоперационная заготовка аутокрови - нет да; - предоперационная заготовка аутокомпонентов крови - нет да; - интраоперационная реинфузия - нет да (указать диагнозы больных, которым она проводилась) ____________________________________ - лечебный плазмаферез - нет да (указать, в каком отделении) ____________________________________ - методы экстракорпорального воздействия на кровь - нет, да (какие) __________________________________________________________________________. 16. Количество посттрансфузионных реакций за 201... г. и их виды: __________________________________________________________________________. 17. Общее количество определений групп крови за 201.. г. и количество расхождений результатов при определении группы крови лечащими врачами и КДЛ 18. Количество больных, у которых выявлены антиэритроцитарные антитела _____. 19. Использование гелевой технологии при исследовании крови: да нет 20. Количество трансфузий по индивидуальному подбору ____________________ 21. Переливание компонентов, препаратов крови и кровозаменяющих жидкостей*)

N графы	Строка 1
1.	Число больных, которым сделано переливание компонентов крови и кровезаменяющих жидкостей
2.	Им сделано переливаний компонентов крови и кровезаменяющих жидкостей
3.	Перелито литров
4.	Число больных, у которых наблюдались осложнения после переливания компонентов крови и кровезаменяющих жидкостей
5.	Число больных, которым проведено переливание компонентов крови от родственников
6.	Аутогемотрансфузия (л)

*) компоненты крови (эритроциты, СЗП, концентрат тромбоцитов, криопреципитат), препараты крови (альбумин, иммуноглобулины для внутривенного введения, факторы свертывания), кровезаменители (гемодинамические, дезинтоксикационные, для парентерального питания, переносчики газов, комплексного действия). 22. Трансфузиологическая помощь

N строки	Трансфузионные средства	Число больных	Число переливаний	Число посттрансфузионных осложнений
1	2	3	4	5
1.	Эритроцитосодержащие среды
2.	Плазма всех видов
3.	Концентрат тромбоцитов
4.	Аутогемотрансфузии
5.	Кровезаменители

23. Трансфузии эритроцитов

Эритроцитсодержащие среды

Всего перелито эритросред

эритроцитная масса, взвесь

в том числе с подбором

отмытые эритроциты

в том числе с подбором

размороженные эритроциты

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больны

всего

в том числе в плановом порядке

Всего по ЛПУ

24. Трансфузии других компонентов крови

	Всего перелито плазмы:					Концентрат тромбоцитов			Криопреципитат
	больных	трансфузий	л	в т.ч. карантинизированной, л	в т.ч. фильтрованной	больных	трансфузий	л	больных	трансфузий	л
Всего по ЛПУ

25. Трансфузии препаратов крови

	Иммуноглобулины			Альбумин
	больных	трансфузий	л	больных	трансфузий	л
Всего по ЛПУ

26. Инфузии кровезаменителей

Кровезамещающие жидкости

Всего перелито кровезаменяющих жидкостей

Гемодинамические (желатиноль, гелофузин, полиглюкин, реополиглюкин, волювен, гемохес, рефортан, стабизол, полиоксидин и др.)

Дезинтоксикационные (неогемодез, полидез и др.)

Для парентерального питания (смеси аминокислот, жировые эмульсии, глюкоза 20, 40%, смеси в парентеральном питании "все в одном")

Переносчики газов крови (раствор гемоглобина, перфторан)

Комплексного действия (полиглюсоль, полифер и др.)

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

больных

трансфузий

л

Всего по ЛПУ

27. Итого по всем трансфузионным средам в ЛПУ

Итого по всем трансфузионным средам в ЛПУ	Число пользованных больных*	Число больных, которым сделано переливание компонентов, препаратов крови и кровезаменителей	Число трансфузий	Количество литров	Трансфузионная активность**
	1	2	3	4	5

*Число пользованных больных - (число поступивших плюс выписанных, плюс умерших) деленное на два.

** Трансфузионная активность в ЛПУ - отношение числа больных, которым сделаны переливания компонентов, препаратов крови и кровезаменителей, к числу пользованных больных за год, выраженное в процентах.