Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование
переустройства и перепланировки
помещений в жилых домах"

Утв. постановлением Правительства Российской Федерации В _______________________________________ (наименование органа местного самоуправления ________________________________________ муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от_______________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого _________________________________________________________________________ помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников _________________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) _________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес и место нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Местонахождение жилого помещения: _________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: _________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, _________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________ _________________________________________________________________________ Прошу разрешить _____________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________ _________________________________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) Срок производства ремонтно-строительных работ: с "____" _______________ 20___г. по "___" ________________ 20 ___г. Режим производства ремонтно-строительных работ: с ______________ по ____________ часов в __________________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ______________20___ г. N ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы: 1) __________________________________________________________________ _________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое _________________________________________________________________________ и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _______________________________________________ на _________________ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах; 4) заключение органов по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на _______ листах (при необходимости); 6) иные документы _________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ____________ 20___ г.	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г.	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г.	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" ____________ 20___ г.	________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" ____________________ 20____ г. Входящий номер регистрации __________________________________
Выдана расписка в получении документов		"____" ________________ 20_ ___г. N _______________
Расписку получил		"____" ____________________ 20____г.
_____________________________________ (подпись заявителя)
______________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)				____________ (подпись)