Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления

Заместителю главы Администрации города Екатеринбурга __________________________________ (инициалы, фамилия) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить мне компенсацию части расходов на оплату процентов за пользование ипотечным жилищным кредитом (займом) в соответствии с Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 01.03.2011 N 626 "Об оказании дополнительной меры социальной поддержки отдельным" категориям граждан при приобретении (строительстве) жилого помещения с использованием механизма ипотечного жилищного кредитования" (в редакции Постановления Администрации города Екатеринбурга от 04.08.2011 N 3182). Персональные данные:

Паспорт гражданина Российской Федерации или иностранного государства (серия, номер)
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Место жительства (регистрация)
Место фактического проживания
Дата рождения
Место работы, должность
Номера контактных телефонов

Данные о жилом помещении и об ипотечном жилищном кредита (займе):

Местонахождение (адрес) жилого помещения
Общая площадь жилою помещения, кв.м
Стоимость жилого помещения, руб.
Дата, номер договора купли-продажи (договора участия в долевом строительстве)
Наименование кредитной организации (организации, выдавшей заем)
Дата, номер кредитного договора (договора займа)
Сумма кредита (займа), в рублях
Срок действия договора
Сумма первоначального взноса, руб./процентов

Информация о номере счета для зачисления социальной выплаты:

Название банка
Корреспондентский счет байка
ИНН банка
КПП банка
БИК банка
Лицевой счет
Расчетный счет банка (в случае перечисления социальной выплаты на ссудный счет кредитной организации)

Мне известно, что наличие в заявлении и прилагаемых к нему документах заведомо ложных сведений может повлечь отказ в предоставлении мне компенсации части расходов на оплату процентов за пользование ипотечным жилищным кредитом (займом) при приобретении (строительстве) жилого помещения.

____________________ (дата)

____________________ (личная подпись)