Приложение N 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 4

Типовая форма

Входящий номер: ________________________ ______________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: _________________ (заполняется лицензирующим органом)	от ________________________ от ________________________ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление о прекращении фармацевтической деятельности Регистрационный N ______________ лицензии от "___" ______________ 20__ г., предоставленной ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия __________ N _____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия __________ N _____________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бума