Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: -------------------------------- <*> Нужное указать.

1. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата "___" ___________ 20__ г. за N ________________ документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4	Доверенность
5	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований <*>

<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал лицензиат/ представитель лицензиата: __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) __________________________________ (реквизиты доверенности)

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.