Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2

Типовая форма

Входящий номер: ________________________ от ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: _________________ (заполняется лицензирующим органом)

от ________________________ от ________________________ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N __________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г., предоставленной _______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г., предоставленной ________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________ Адрес ____________________	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________ Адрес ____________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________ Бланк: серия _______________ N _____________________ Адрес ______________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________ Адрес ____________________	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________ Адрес ____________________
10.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	____________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	1. Адрес: _______________ Вид обособленного объекта	Аптечная организация <*> Аптека готовых лекарственных форм __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			<*> Аптека производственная __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
			<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.
			<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
			<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
			<*> Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
			<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			<*> Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
			<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Структурные подразделения медицинских организаций:
			<*> Аптека готовых лекарственных форм __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
			<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			<*> Аптека производственная __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
			<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
			<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского примен