Приложение N 5. Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Приложение N 5
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 9 апреля 2012 г. N 347-п

Код формы по ОКУД _____ Код учреждения по ОКПО ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________ (наименование учреждения)	Медицинская документация форма N 162/у
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________ Дата рождения __________________________________________________________ Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок _______________ ________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основной диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком _________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе <*> Председатель (руководитель учреждения) ______________________________________ члены комиссии: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от "__" _______________ 20__ года Место печати -------------------------------- <*> Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво)