Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о порядке отбора и направления
больных для оказания ВМП в ФМУ

Во Врачебную комиссию от _________________________________ ____________________________________ проживающего по адресу: ____________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ контактный телефон _________________ электронный адрес (при наличии) ____________________________________

Заявление Прошу рассмотреть мои медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинское учреждение для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе предоставляемых в виде субсидий бюджету Свердловской области. Приложение: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата _______________ Подпись _______________