Приложение N 3а. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3а
к Положению
о порядке отбора и направления
больных для оказания ВМП в ФМУ

В Министерство здравоохранения Свердловской области

Заявление о согласии на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи 1. Дата рождения _______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ______________________________________________________________________ 4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) ______________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания _________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования ___________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________ ______________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). " " _______________ 2012 г. _____________________/______________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы ______________________________________________________ Принял: ________________________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________________________________________________________ Принял: ________________________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)