Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 27 февраля 2012 г. N 148-п "О направлении пациентов, проживающих на территории Свердловской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации за счет средств федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Положение о порядке отбора и направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области для оказания ВМП в медицинских организациях, оказывающих ВМП за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе предоставляемых в виде субсидий бюджету Свердловской области
- Приложение N 3а. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 3а. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 3а
к Положению
о порядке отбора и направления
больных для оказания ВМП в ФМУ
|
|
В Министерство здравоохранения Свердловской области |
|
Заявление
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1. Дата рождения _______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ______________________________________________________________________ 4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) ______________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания _________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования ___________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________ ______________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет закон | |