Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Свердловской области от 9 ноября 2011 г. N 102-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 3, вступающим в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

Приложение 3
к Избирательному кодексу
Свердловской области

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы членов ______________________________________________________ (наименование выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования) "______" __________________________ года (дата голосования) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в члены выборного органа местного самоуправления по _________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование или номер избирательного округа) гражданина _________________________________________________________ (гражданство)
_________________________________, (фамилия, имя, отчество)	родившегося ________________________, (дата рождения)
работающего _______________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий) проживающего ______________________________________________________. (наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) (1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Кандидат _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 статьи 44 Избирательного кодекса Свердловской области указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.