Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 11 апреля 2012 г. N 360-п/N 01-01-01-01/127 "О совершенствовании системы организации и проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1.1. Направление на профилактический медицинский осмотр работника
Приложение N 1.1. Направление на профилактический медицинский осмотр работника
Приложение N 1.1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
и руководителя Управления
по Свердловской области
от 11 апреля 2012 г. N 360-п/01-01-01-01/127
|
____________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование медицинской организации, адрес) |
Медицинская документация Форма N 001-П/У |
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление
1. Дата направления _____________________________________________________ 2. Дата осмотра ________________________________________________________ 3. Цель направления: предварительный, периодический, внеочередной, углубленный медосмотр (нужное подчеркнуть) 4. Фамилия _____________________________________________________________ Имя __________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________ 5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 6. Возраст ___________ Дата рождения _____________________________________ Число, месяц, год рождения СНИЛС * ______________________________________________________________ Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС ______________________________________________________________________ 7. Домашний адрес ______________________________________________________ 8. Место работы: 8.1. Полное наименование организации: _____________________________________ 8.2. Вид экономической деятельности по ОКВЭД: ______________________________ 8.3. Наименование структурного подразделения: ______________________________ 9. Профессия (должность) (в настоящее время): ______________________________ 10. Профессия (должность) (на которую принимается на работу) **__: _____________ 11. Стаж работы: 11.1. Общий ___________________________________ (лет) 11.2. В профессии _____________________________ (лет) 11.3. Во вредных условиях труда за весь период трудовой деятельности ______(лет) (обязательно) |
12. Характеристика условий труда на рабочем месте:
|
N п/п |
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса |
Код фактора по Приказу МЗ и СР РФ от 12.04.2011 N 302н |
Уровень фактора по результатам лабораторного контроля |
Класс условий труда |
|
12.1. |
|
|
|
|
|
12.2. |
|
|
|
|
|
12.3. |
|
|
|
|
|
12.4. |
|
|
|
|
|
Ответственное лицо, составившее направление ________________________________________ подпись (должность, фамилия, инициалы) |
СНИЛС * - страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство);
** - заполняется только при оформлении направления на предварительный медицинский осмотр.