Приложение 3. Поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в лечебно-профилактическом учреждении (центре профпатологии)

Приложение 3

Форма

Утверждаю Руководитель организации __________________________ Ф.И.О. "__" ___________________ 20__ г.

Поименный список
лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в лечебно-профилактическом учреждении (Центре профпатологии) в 20__ году

п.н.	Фамилия, имя, отчество	Дата, месяц, год рождения	Наименование структурного подразделения	Профессия		Стаж работы 2		Вредные и опасные производственные факторы	Фактический уровень фактора (мг/куб.м, В/м и пр.)	Класс условий труда	Номер пункта по Приказу МЗ РФ	Дата последнего медицинского осмотра
				название	код	в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (общий)	в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (в организации)					в ЛПУ	в ЦПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Зам. главного инженера по ОТ и ТБ _______________ Ф.И.О. (подпись) Ст. инспектор ОК ____________________________________ Ф.И.О. (подпись)